La presidenta de la Sociedad Internacional del Sida, Elly Katabira. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos.

El inicio de la Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida [IAS, en sus siglas en inglés] en Roma (Italia) ha sido recibido con emoción.

Más de 5.000 personas han acudido a la conferencia, que se prolongará durante tres días y donde parece que las discusiones girarán principalmente en torno al uso del tratamiento anti-VIH como prevención.

“En los dos últimos años, hemos sido testigos de unos avances biomédicos significativos, como no habíamos presenciado desde la irrupción de los antirretrovirales a mediados de la década de 1990”, señaló Elly Katabira, presidenta de la Sociedad Internacional del Sida.

“La emoción suscitada por estos progresos en la investigación (ya se trate de los resultados sobre el gel vaginal probado en el ensayo CAPRISA 004, el estudio HPTN 052 sobre el tratamiento como prevención, las menciones al camino para alcanzar una cura, o bien de los alentadores indicios relacionados con la profilaxis preexposición [PPrE] y las vacunas) está impulsando, en gran medida, los debates y discusiones que vamos a observar en Roma a lo largo de los próximos días”, añadió.

El pasado mes de mayo, se hicieron públicos los resultados de un ensayo con parejas serodiscordantes (en las que un miembro tiene VIH y el otro no), que evidenciaron que la administración de un tratamiento antirretroviral a la persona que vivía con VIH supuso la reducción en un 96% del riesgo de transmisión del virus dentro de la pareja.

Debido en parte a estos hallazgos, la Organización de las Naciones Unidas ha establecido el objetivo de que, en el año 2015, quince millones de personas estén siendo tratadas con fármacos antirretrovirales.

La semana pasada, los resultados de dos estudios demostraron que la profilaxis preexposición redujo el riesgo de infección por VIH hasta en un 78%.

Sin embargo, se ha advertido en la conferencia de que serán necesarios más esfuerzos para garantizar que los impresionantes resultados de los ensayos clínicos puedan verse reproducidos en el ámbito de la atención médica de rutina.

El director ejecutivo de ONUSIDA, Michel Sidibé, indicó: “Los escépticos dicen que ampliar el tratamiento resulta arriesgado y que es insostenible. Lo que de verdad es arriesgado y sin duda insostenible es aguardar por el tratamiento”.

Con respecto a las dudas que siguen existiendo acerca de la financiación que recibirá la respuesta mundial a la epidemia, Sidibé declaró: “¡O pagamos ahora o lo pagaremos para siempre!”.

El profesor Myron Cohen, de la Universidad de Carolina del Norte. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos.

Los artífices de políticas han de reflexionar sobre cómo se puede utilizar la terapia antirretroviral (PPrE y microbicidas) dentro de un paquete de prevención del VIH, según se ha podido oír en la conferencia.

El rotundo mensaje lanzado en un encuentro satélite de la conferencia fue que los métodos preventivos con antirretrovirales no están en competencia entre sí.

Las personas asistentes debatieron sobre la rapidez con que está cambiando el paisaje de los métodos preventivos del VIH basados en fármacos antirretrovirales.

El uso de la tecnología preventiva adecuada para atender las necesidades de la persona se erigió como uno de los temas del encuentro.

“¿Constituye el tratamiento siempre la mejor opción [como medida de prevención] en parejas serodiscordantes? Si el miembro de estas parejas que vive con VIH no puede o decide no tomar comprimidos, o si la persona con VIH tiene otras relaciones, quizá sea preciso recurrir a la PPrE o a un microbicida”, declaró el profesor Myron Cohen, de la Universidad de Carolina del Norte (EE UU), uno de los investigadores principales del estudio, que demostró que el tratamiento precoz reducía en un 96% el riesgo de transmisión del VIH al miembro de la pareja seronegativo.

Uno de los principales problemas destacados fue la dificultad para acceder a las poblaciones en situación de riesgo de infección.

“Tenemos que llegar a las mujeres que no se considera que están en una situación de riesgo y deberíamos conseguir que las comunidades se movilicen para ser las primeras en adoptar el gel [microbicida] con tenofovir”, afirmó Samu Dube, de la Campaña Mundial por los Microbicidas.

Samu Dube, de la Campaña Mundial por los Microbicidas. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos

También se expresó la preocupación por la necesidad de trabajar más con los encargados de proporcionar servicios sanitarios para convencerles de que tienen un papel que pueden desempeñar a la hora lograr que un mayor número de personas en situación de riesgo sean conscientes de que se están haciendo disponibles métodos preventivos basados en el tratamiento.

“El personal sanitario puede ofrecer una importante vía de acceso”, indicó Catherine Hankins, de ONUSIDA.

Otro de los puntos destacados en el encuentro fue que es preciso identificar el mejor modo de utilizar los nuevos productos de tratamiento como prevención.

Será igualmente importante el desarrollo de estrategias para superar las barreras sociales, legales y del sistema sanitario que podrían amortiguar el impacto de estas tecnologías.

Es necesario llevar a cabo más estudios para determinar lo eficaces que pueden resultar las distintas estrategias referentes al uso del tratamiento antirretroviral como prevención en comunidades y entornos epidemiológicos específicos, según se comentó en un encuentro satélite que tuvo lugar en la jornada inaugural de la conferencia de Roma.

El encuentro, organizado por Coalición de Activismo en Vacunas contra el Sida (AVAC) y el Grupo Europeo sobre Tratamientos del Sida (EATG), puso énfasis en la importancia de la realización de estudios, la identificación de barreras para la implementación de intervenciones preventivas y el desarrollo de estrategias para superarlas.

El equipo de investigadores sugirió que ninguna intervención de tratamiento como prevención era “mejor”, ni tampoco que hubiera un paquete ideal de intervenciones, sino que más bien se requería un enfoque flexible para responder a las circunstancias locales.

No obstante, se presentaron unos datos que evidenciaban que, en el caso de entornos con escasos recursos, el inicio de la terapia anti-VIH de forma precoz supondría la opción más eficaz.

Las tasas de diagnóstico tardío, sin embargo, implican que la utilización más amplia de la terapia antirretroviral no permitiría llegar al 96% de reducción de las transmisiones observadas en el ensayo HPTN 052.

Incluso lograr una reducción del 60% en la tasa de transmisiones dependería de que el 60% de las personas reciba el diagnóstico en el primer año de la infección, de que el 90% de estas personas tome terapia antirretroviral, de que el 87% alcance una carga viral indetectable antes de seis meses y de que el 99% siga tomando tratamiento.

De todos modos, en el encuentro también se comentó que un enfoque combinado resultaría más flexible frente a las situaciones en ámbitos reales.

La siguiente oleada de ensayos de prevención debería examinar el uso del tratamiento en entornos donde se proporcionan servicios de salud, afirmó Sheena McCormack, del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Ésta señaló como dos prioridades el averiguar la aceptabilidad de la PPrE entre poblaciones diana como los hombres gais y el hacer que las intervenciones resulten rentables.

Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH). Photo©IAS/Steve Forrest/Workers' Photos

“Poner fin a la epidemia es factible desde el punto de vista científico", declaró en el transcurso de la conferencia el doctor Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés).

La prevención ha constituido un foco de atención clave en la conferencia de Roma. La estrategia denominada ‘tratamiento como prevención' ha atraído gran parte de la atención, al quedar ya clara la prueba de este concepto (así como gran parte de los beneficios asociados).

Las personas implicadas de algún modo en el ámbito del VIH (afectadas de forma personal o interesadas de forma profesional) están empezando a examinar todas las implicaciones (prácticas, económicas, sociales y jurídicas) que supone el desarrollo de una herramienta de prevención mundial basada en el tratamiento antirretroviral.

Dos sesiones consecutivas de la conferencia centraron su atención en cómo se podría aplicar el potencial preventivo que ofrece la terapia anti-VIH.

Entre los principales retos para ello se identificaron la carencia de recursos y el estigma relacionado con la infección.

El despliegue de programas de tratamiento como prevención comportará un gasto considerable tanto en medicamentos como en recursos humanos.

Otro obstáculo importante será conseguir que la gente acuda a someterse a las pruebas, en especial las poblaciones que sufren estigma o criminalización, como los usuarios de drogas inyectables, las personas trabajadoras del sexo y, en algunos países, los hombres que practican sexo con hombres.

También se consideró una prioridad la adaptación de los métodos preventivos a las circunstancias personales.

Las personas que comienzan un ciclo de 48 semanas de tratamiento antirretroviral en las doce primeras semanas de la infección por VIH apenas demoran un poco su necesidad de tomar la terapia de por vida, según los resultados de un importante ensayo clínico.

Se había especulado que tomar la terapia antirretroviral poco después de producirse la infección por VIH (el período conocido como ‘infección primaria’) podría limitar el daño causado por el virus y dar lugar a una progresión más lenta de la enfermedad.

Para comprobar esta hipótesis, el estudio SPARTAC llevó a cabo el seguimiento de tres estrategias de tratamiento durante la fase de infección primaria:

• Iniciar el tratamiento en los seis primeros meses de la infección y seguir tomándolo durante 48 semanas.
• Empezar el tratamiento en los seis primeros meses de la infección y seguir tomándolo durante 12 semanas.
• Proporcionar el actual estándar de tratamiento, monitorizando el recuento de CD4 y comenzando la terapia siguiendo las actuales directrices.

El equipo de investigadores quería verificar si alguno de estos enfoques conseguía retrasar la necesidad de iniciar el tratamiento anti-VIH (hoy en día, se recomienda empezar la terapia cuando el recuento de células CD4 se reduce hasta llegar a unas 350 células/mm³).

El estudio contó con la participación de un total de 371 personas, que fueron distribuidas de forma aleatoria a los diferentes brazos del estudio cuando se encontraban, aproximadamente, en las primeras 12 semanas de su infección por VIH. Todas tenían un nivel de CD4 elevado en aquel momento (por encima de 500 células/mm³), y la carga viral era de unas 30.000 copias/mL.

La terapia antirretroviral consistió en lopinavir/ritonavir (Kaletra^®) más AZT/3TC (Combivir^®).

Los participantes del estudio recibieron seguimiento durante una media de cuatro años.

Los resultados evidenciaron que las personas que siguieron el tratamiento de 48 semanas fueron significativamente menos propensas a que sus recuentos de CD4 cayeran por debajo de 350 células/mm³, lo que implica que es preciso comenzar la terapia anti-VIH duradera.

Este ciclo precoz de tratamiento sólo retrasó en 65 semanas la necesidad de iniciar la terapia de por vida.

Si se tienen en cuenta las primeras 48 semanas de tratamiento, el equipo de investigadores determinó que esta administración temprana de la terapia apenas se tradujo en cuatro meses menos de medicación antirretroviral en el conjunto de la vida de la persona.

El tomar un ciclo de terapia de tres meses poco después de la infección no ofreció beneficios a largo plazo.

Jean-Michel Molina, del Hospital Saint Louis de París (Francia), presentando los hallazgos del estudio. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos

El inhibidor de la integrasa experimental elvitegravir resulta igual de eficaz que raltegravir (Isentress^®), que actualmente constituye el único fármaco de esta familia autorizado, según concluye un estudio.

En la investigación participaron personas cuyo virus presentaba una resistencia amplia a los fármacos antirretrovirales. El estudio, de distribución aleatoria, contó con la participación de un total de 702 personas.

El tratamiento consistió en el uso de elvitegravir o raltegravir en combinación con un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir y otros fármacos anti-VIH activos.

Tras 48 semanas de terapia, se comprobó que un porcentaje similar (59%) de personas alcanzaron una carga viral indetectable en el brazo de raltegravir y en el de elvitegravir. Los aumentos en el recuento de células CD4 también fueron parecidos en ambos grupos.

Los dos fármacos se toleraron igual de bien y las tasas de efectos secundarios fueron semejantes.

Elvitegravir se toma una vez al día, mientras que raltegravir ha de administrarse dos veces diarias.

Se comprobó que la adición de maraviroc (Celsentri^®) a un régimen de tratamiento antirretroviral estuvo relacionada con una mejora en un importante marcador de fibrosis hepática en personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC).

Muchos pacientes con VIH también tienen hepatitis C (lo que a menudo de denomina ‛coinfección’) y la enfermedad hepática provocada por el VHC constituye una causa relevante de morbimortalidad entre estas personas.

Aunque hay un tratamiento disponible contra la hepatitis C, no siempre funciona y puede ocasionar efectos secundarios desagradables. Por este motivo, existe la necesidad urgente de contar con nuevas terapias y estrategias de tratamiento.

Un equipo de investigadores ha descubierto ahora que si se añade maraviroc a un régimen de tratamiento del VIH ya en curso, se produce una mejoría en el grado de rigidez del hígado (un buen síntoma indicador de fibrosis) en los pacientes coinfectados que no estaban tomando fármacos anti-VHC.

En el pequeño estudio, se realizó la monitorización de la rigidez hepática a lo largo de 24 semanas en dos grupos de personas. Uno de ellos incluyó maraviroc al tratamiento anti-VIH, mientras que el otro siguió tomando su régimen habitual.

Transcurridos seis meses, se observó que la rigidez del hígado había mejorado en el grupo que tomó maraviroc, mientras que se había deteriorado en el otro grupo de pacientes.

Los autores consideran que este hecho podría deberse a que maraviroc produce la inhibición del correceptor CCR5.

Se trató tan sólo de un estudio de tamaño reducido, por lo que sus hallazgos tendrán que confirmarse en otras investigaciones.

De todos modos, el equipo de investigadores cree que el tratamiento con maraviroc podría resultar útil en pacientes coinfectados que no son elegibles para la terapia anti-VHC estándar, o que no responden a la misma.

Imagen procedente de la presentación de Catherine Hankins, ONUSIDA

La implantación de un programa en Orange Farm (Sudáfrica) ha conseguido aumentar la proporción de hombres circuncidados hasta dejarla en un 49%.

El distrito de Orange Farm, situado cerca de Johannesburgo, fue la sede de un ensayo de distribución aleatoria que evidenció que la circuncisión redujo el riesgo de infección por VIH entre la población masculina.

A partir de 2008, se ofreció de forma gratuita la circuncisión a todos los hombres del distrito.

En el año 2010, la proporción de varones circuncidados había pasado del 16 al 49%.

Se observó que la prevalencia del VIH era del 6% entre los hombres circuncidados, frente al 20% entre los no circuncidados.

La circuncisión no pareció tener un impacto sobre el comportamiento de riesgo de infección por VIH declarado. Los niveles de uso de preservativos y el número de parejas sexuales fueron similares entre los hombres circuncidados y no circuncidados.

Bertran Auvert, investigador principal (izquierda), y Jean-Francois Delfraissy, director de ANRS, patrocinador del ensayo. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos

Sin embargo, la ampliación gradual de los programas de circuncisión ha sido lenta en otros países de elevada prevalencia del VIH.

En la conferencia se afirmó: "La puesta en marcha de [programas] de circuncisión seguros para la población masculina adulta debería convertirse en una prioridad sanitaria en el África meridional y oriental y [para ello] es necesario un sólido compromiso político”.

Imágenes procedentes de la presentación de Valerio Tozzi, del Instituto Nacional Italiano de Enfermedades Infecciosas

El deterioro cognitivo sigue siendo habitual en personas con VIH, según evidencia un estudio presentado en la conferencia.

Este problema de salud se relacionó con un recuento de CD4 bajo y con no tomar la terapia anti-VIH, factores ambos potencialmente modificables.

Ha tenido lugar un gran debate acerca de la prevalencia y consecuencias del daño cognitivo en personas con VIH. Existen datos contradictorios respecto a la frecuencia con que se da. Además, incluso cuando está presente, muchos médicos consideran que, a menudo, este deterioro es tan leve que no tiene ninguna importancia real.

Ahora, un equipo de investigadores italiano ha realizado un seguimiento de la prevalencia y los factores de riesgo de este daño a lo largo de un período de 14 años, entre 1996 y 2010.

Se comprobó que la prevalencia del deterioro se redujo desde un 46% en el período de 1996 y 1998 hasta un 38% entre 2008 y 2010.

Aunque la proporción de personas que mostraron un daño cognitivo sintomático disminuyó de manera constante, se registró un aumento en el porcentaje de las que sufrían un deterioro leve.

El tener una mayor edad, un recuento bajo de CD4 y haber recibido un diagnóstico de sida fueron factores que estuvieron fuertemente asociados con el deterioro cognitivo. Asimismo, se constató que la enfermedad cardiovascular constituía un riesgo potencial.

El hecho de tomar fármacos anti-VIH con gran capacidad para penetrar en el cerebro no pareció servir para reducir de forma significativa el riesgo de experimentar un deterioro cognitivo.

El equipo de investigadores cree que este daño se debe, probablemente, a los efectos inflamatorios del VIH, y que podría desencadenarse incluso con unos niveles bajos de replicación del virus.

Anton Pozniak, encargado de la presentación. Imagen procedente de la Conferencia Internacional del Sida de Viena, 2010. ©IAS/Steve Forest/Workers' Photos

Lersivirina, un fármaco en fase de investigación que pertenece a la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), mostró la misma potencia virológica que efavirenz (Sustiva^®) en un ensayo clínico de fase IIb.

En el estudio participaron 195 pacientes que iniciaban el tratamiento anti-VIH por primera vez, procedentes de Europa, América, Australia y Sudáfrica. Las personas fueron distribuidas de forma aleatoria para tomar lersivirina o efavirenz (otro fármaco de la familia de antirretrovirales conocida como ITINN), junto con FTC/tenofovir (Truvada^®).

En el ensayo se probaron las dosis de 500 y 750mg de lersivirina (en una única toma diaria).

Tras un año de tratamiento, el 79% de las participantes tratados con lersivirina presentaban una carga viral indetectable, en comparación con el 89% de los pacientes que tomaron efavirenz. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los aumentos del recuento de CD4 fueron buenos, con independencia de qué ITINN tomaron los participantes.

Sin embargo, lersivirina no pareció funcionar tan bien en personas con una carga viral elevada (superior a 100.000 copias/mL al inicio del estudio).

Al llevar a cabo un análisis más detallado, se comprobó que la mayoría de los fracasos del tratamiento en este grupo se produjeron en Sudáfrica, pero no está claro si este hecho fue debido a un mal nivel de adhesión o a otros factores.

Las tasas de efectos secundarios de tipo neuropsiquiátrico fueron menores entre las personas que tomaron lersivirina. No obstante, se registraron casos de náuseas con más frecuencia en este grupo.

Ya está prevista la realización de ensayos de fase III para analizar la seguridad y la eficacia de lersivirina.

Mapa de las sedes del estudio. Imagen de la presentación de Renee Heffron.

El uso de anticonceptivos hormonales aumenta el riesgo de que una mujer se infecte por VIH, o transmita el virus, según se extrae de los resultados de un estudio internacional.

El ensayo se efectuó en el África subsahariana y contó con la participación de un total de 3.790 parejas serodiscordantes (en que un miembro tiene VIH y el otro no).

Dentro del grupo de mujeres que no tenían el virus en el momento de inscribirse en el estudio, la incidencia de VIH fue casi dos veces superior entre las que utilizaban anticonceptivos hormonales en comparación con la observada entre las que no emplearon este método para el control de la natalidad.

De igual modo, se comprobó que el uso de anticonceptivos hormonales supuso un riesgo casi dos veces más elevado de que una mujer con VIH transmitiera el virus a su pareja masculina.

La investigadora Renee Heffron recomendó que las mujeres y las parejas reciban asesoramiento acerca de los riesgos de infección por VIH y se les informe de la importancia de prevenir el virus a la hora de elegir de un método anticonceptivo. También propone que se aconseje el uso del preservativo junto con los anticonceptivos hormonales.

Proyecto de Médecins Sans Frontières en Malaui. Imagen tomada por Laurence Binet/MSF.

La terapia antirretroviral puede administrarse de forma eficaz a través de un servicio basado en el personal de enfermería, según evidencian estudios realizados en Malaui y Sudáfrica.

El estudio sudafricano dejó patente que el personal de enfermería era capaz de manejar de manera efectiva los pacientes que ya estaban recibiendo una terapia antirretroviral estable.

Por su parte, el ensayo de Malaui mostró que los resultados clínicos de los pacientes tratados por el personal de enfermería fueron, como mínimo, igual de buenos que los de los atendidos por el personal médico.

Sin embargo, algunos participantes en la conferencia de Roma hicieron hincapié en que era importante no sobrecargar de trabajo al personal de enfermería. También se destacó la relevancia de que estos trabajadores recibieran la formación y el apoyo adecuados.

Imágenes de la presentación por Susan Zolla-Pazner, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (EE UU)

Los investigadores han estado trabajando en el desarrollo de una vacuna contra el VIH desde que se identificó por primera vez el virus, hace casi 30 años. Sin embargo, esta tarea ha resultado ser enormemente problemática. Esta dificultad se debe, en gran parte, a que el VIH muta con gran rapidez y facilidad, por lo que ni el sistema inmunitario puede montar una respuesta efectiva frente al virus por sí mismo, ni tampoco se ha conseguido inducirla mediante una vacuna convencional. Aún no ha sido posible desarrollar una vacuna eficaz contra un virus que cambia de forma tan constante como el VIH.

No obstante, en un simposio celebrado ayer durante la Conferencia de Roma, se informó de cómo los investigadores se están acercando poco a poco al desarrollo de una vacuna eficaz.

En los últimos 15 años, sólo ha habido tres grandes estudios que probaron una vacuna contra el VIH en humanos. Los dos primeros no tuvieron éxito y, para gran sorpresa general, en el año 2009 un tercer ensayo presentó algunos resultados prometedores.

Los hallazgos de este estudio sirvieron para renovar los esfuerzos encaminados a conseguir una vacuna, aunque todavía no está del todo claro de qué modo la candidata generó la respuesta inmunitaria observada. Por este motivo, no se realizarán ensayos de eficacia de gran tamaño hasta que se tenga la seguridad de que la candidata a probar resulta prometedora.

En la actualidad, están en marcha unos 50 ensayos en los que se examinan 42 tipos diferentes de vacunas en todo el mundo, pero muchos de ellos se encuentran en fases muy tempranas. Recientemente, los resultados más prometedores se han producido en estudios con animales. Con todo, hay que recordar que, cuando algunas candidatas eficaces en monos fueron probadas más tarde en seres humanos, no tuvieron éxito (como ocurrió, por ejemplo, en el ensayo STEP).

En un estudio que probó una vacuna en monos, se comprobó que, a pesar de que los animales se infectaron por el VIS (el equivalente al VIH en estos animales), la mitad de ellos desarrolló una infección con unas cantidades de virus no detectables. Si se pudiera trasladar esto a las personas, constituiría una ‘vacuna cura’. Sin embargo, aún queda mucho trabajo por hacer para desarrollar este concepto.

Los investigadores están analizando nuevos tipos de vacunas, incluyendo unas que contienen pequeños fragmentos de ADN, que posteriormente se replican, de manera que es el propio organismo el que produce la vacuna. Otras estrategias, basadas en el uso de un tipo de anticuerpo denominado ‘anticuerpo ampliamente neutralizante’, resultan prometedoras, pero están demostrando ser muy difíciles de desarrollar.

Se están llevando a cabo importantes avances, pero todavía no hay indicios de que se vaya a poder desarrollar una vacuna eficaz a corto plazo.